Voornaam*:

Familienaam*:

E-mailadres*:

Straat + nr.*:

Postcode*:

Gemeente*:

GSM*:

Schrijft zich in voor*:
---wandelmidweek voerstreek 12/04fietsweekend De Vers 12/5weekend Rijsel 22/5fietsweekend Hulst 19/6fietsweekend Limburg NL 30/7fietsweekend Bree 28/8wandelmidweek Eifel 1/11

opstapplaats*:
---Mortsel BremveldlaanBerchem Station (niet fietsweekends)eigen vervoer

Aantal personen*:

alle namen en geboortadata*:

ik deel de kamer met of kies singlekamer*:

Opmerking:

Verzekering:
GeenAnnulatieBijstandAnnulatie en bijstand

akkoord met de privacyverklaring *:

---janee