E-mailadres*:

Voornaam kind*:

Familienaam kind*:

Straat + nr.*:

Postcode*:

Gemeente*:

GSM*:

Geboortedatum kind*:

Rijksregisternummer kind*:

Geslacht kind*:

---JongenMeisje

Weekdag*:

---DinsdagVrijdagZondag

Soort les*:

---PrivélesGroepslesBaby- en peuterzwemmen

Aantal lessen (Enkel privéles):

Vanaf (Enkel privéles):

Voorkeur uur (Enkel privéles):

akkoord met de privacyverklaring *:

---janee

Reeks*:

---SeptemberJanuariApril

Bijzondere aandachtspunten; medisch-motorisch:

Bijzondere aandachtspunten: socio emotioneel-pedagogisch:

andere opmerkingen:

Heeft het kind reeds les gevolgd? (waar-hoelang):

Reeds behaalde brevetten:

Hoe hebt u ons leren kennen:

---websitefacebookCreactief nieuwsbriefaffiches/flyersFamilie/kennisvia Den Bessemvia De Nachtegaal